新规规定甲状腺癌由“重疾”变“轻疾”，保险公司未充分提示被判担责

在保险期间内，连续投保重疾险的消费者患甲状腺癌遭到拒赔后，才发现保险条款已重新定义，甲状腺癌已由“重疾”变“轻疾”。保险公司仅弹窗告知保障范围扩大，这样的提示是否到位？

9月3日，澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者从上海市虹口区人民法院（以下简称上海虹口法院）获悉，近日，该院审结了一起因重疾新规发布引发的保险理赔纠纷案件。

上海虹口法院介绍，投保人郭先生自2017年起至2022年间连续六年都在某保险公司线上平台投保“一年期重疾”保险。其间，《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》颁布，将原一律属于重大疾病范畴的甲状腺癌根据严重程度进行分级，TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌不再属于重大疾病范畴。

重疾新规颁布后，郭先生再次投保时，保险公司通过弹窗向郭先生告知：“根据中保协发布的重疾新规相关要求，我司旧重疾定义产品停售，新重疾定义产品重疾疾病种类扩展到35种。”连续投保多年，郭先生还是基于对之前保险条款的理解而继续投保。投保后在保险期间内确诊TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌，并在治疗出院后向保险公司理赔，保险公司以该疾病为轻症疾病为由拒绝按照重疾保险金标准赔付。

理赔遭拒后，郭先生诉至法院，要求保险公司按照重疾的保险金30万元进行赔付，扣除已赔付的9万元，剩余21万元应当赔付给原告。

上海虹口法院经审理认为，虽然关于疾病定义及分类的保险条款属于保险范围条款，但因郭先生前四年保险合同保险范围并无变化，郭先生对于保险范围形成了稳定预期及合理的信赖利益。保险公司作为郭先生持续、稳定的缔约方，对郭先生负有遵守诚实信用原则的先合同义务，在该保险产品所适用的重疾定义产生重大变化之时，应对郭先生等持续投保的消费者尽到必要、客观、全面的提示说明义务。虽重疾新规系向社会公开发布，但保险人相较于投保人，对重疾新规应具有更为及时、专业、全面的认识。

对于甲状腺癌分级赔付问题等消费者关心的重点问题，中国银行保险监督管理委员会亦发文要求各保险公司加强销售管理，切实保护消费者合法权益。在此背景下，保险公司在重疾新规发布后、郭先生再次投保时，却仅告知重疾新规的扩大保障范围，并未提示保障缩小范围。如甲状腺癌分级赔付问题，从字面上阅读甚至让人产生只是扩大重疾险范围的观感，对于并不精通医学知识的普通人而言，要求其通过上述提示即知悉保险范围实际上已经限缩，无疑过于苛求，以致于郭先生未能充分注意并理解重疾新规下“一年期重疾”保险产品的实质性变化，也失去了再行评估选择其他更符合自己预期的保险产品的机会。

综上，法院认定保险公司在续保缔约过程中存在过失，应当承担相应的损失赔偿责任，并判决保险公司参照重大疾病保险金标准向郭先生支付保险金差额。

上海虹口法院表示，当前，随着公众健康意识与保险意识的增强，重疾险投保广泛普及。2020年11月5日，中国保险行业协会、中国医师协会联合颁布重疾新规，此次修订中消费者较为关心的热点即包括“甲状腺癌分级赔付”问题。鉴于保险人的专业性和信息优势，对于此类消费者关心的重点问题，保险人在相关标准产生重大变化之时，更应加强销售管理，对消费者尽到客观且全面的通知义务，不可避重就轻、误导销售，以切实保护消费者合法权益。